Spitäler kritisieren die DRG-Rechnungsverarbeitung

Die Schweizer Universitätsspitäler haben letzten Freitag ihre Unzufriedenheit mit der neuen Spitalfinanzierung in einer Mitteilung kundgetan. Das Waadtländer CHUV, die Genfer HUG und die Universitätsspitäler von Basel und Zürich kritisieren darin den Umstand, dass die Fallpauschalen des SwissDRG-Systems ihre Kosten nicht decken. Infrage gestellt wird zu einen ein zu tief angesetzter Basistarif, der insbesondere bei komplexen Krankheiten zu einem Verlust von 278'000 Franken führen soll. Andererseits kritisieren die fünf Spitäler die zu langsame Evolution des Systems, das ihren Einschätzungen zufolge die neuesten therapeutischen und diagnostischen Innovationen nicht berücksichtigt. Die Vergütung ist indessen nicht der einzige Klagepunkt der Spitäler gegenüber SwissDRG. Auch die Art und Weise, wie die Rechungen von den Versicherungen verwaltet wird, soll Mehrkosten für die Spitäler nach sich ziehen.

Validierung der DRG-Rechnungen

Am EDI-Podium wurde ebenfalls die Frage nach der Vermittlung der elektronischen DRG-Rechnungen zwischen Spitälern und Versicherungen aufgeworfen. Um den Schutz der Patientendaten zu gewährleisten, müssen die Krankenversicherungen bis Ende 2013 zertifizierte Datenannahmenstellen einrichten. Diese Zentren haben die Überprüfung der Gültigkeit der übermittelten Rechnungen im neuen XLM-4.4-Format zur Aufgabe und müssen sowohl die Berechnung der Vergütung als auch die Wirtschaftlichkeit der Leistungen kontrollieren. Dabei erhalten sie medizinische Angaben, die sie nur dann den Versicherungen übermitteln dürfen, wenn eine gründliche Untersuchung angezeigt ist. In den anderen Fällen werden nur die Rechnungsangaben der Versicherung weitergegeben. Letzten April wurden vier zertifizierte Datenannahmenstellen gezählt, die insgesamt für 14 Krankenversicherungen arbeiten - Centris, CSS, Helsana, Visana.

Zu wenig präzise Informationsanfragen

Gegenwärtig befriedigt die Art und Weise, wie die Versicherungen mit den elektronischen DRG-Rechnungen umgehen, die Spitäler nicht. Der CHUV-Betriebswirtschafter Laurent Perrault, der sich anlässlich des EDI-Podiums vor rund hundert Teilnehmern zum Thema äusserte, findet den aktuellen elektronischen Rechnungsaustausch der DRG ineffektiv. Diese Einschätzung trifft Perrault auch trotz der Verbesserungen, die im Rahmen des Projekts eKARUS abgebracht wurden und an welchem sowohl die Spitäler und als auch die Versicherungen teilnehmen. Das grösste Problem betrifft dem Betriebswirtschafter zufolge die Versicherungsgesuche nach Überprüfung der Rechnungen. Einer Untersuchung des CHUV zufolge reagierten die Versicherungen auf die rund 600'000 an ihre Adresse zugestellten elektronischen Jahresrechnungen mit 26'000 Informationsanfragen. Davon betraf ein Drittel Rechnungsprobleme und zwei Drittel medizinische Gesuche. Für Laurent Perrault ist dies ein viel zu hoher Anteil, zumal nur 0,4 Prozent der Anfragen eine Anpassung der Rechung nach sich ziehen. Die Verarbeitung der Anfragen entspräche aktuell 8,7 Vollzeitstellen beim CHUV, ohne die Cash-Flow-Verzögerungen mit zu rechnen. Konkret kritisiert der Betriebswirtschafter die zu hohe Zahl von Papieranfragen und die zu zahlreichen automatischen Verweigerungen von Anfragen. Ebenso sind Perrault die Verweigerungen, die aufgrund von XML-Lesefehlern auftreten, ein Dorn im Auge sowie die Unfähigkeit gewisser Versicherungen, Rechnungen zu reaktivieren, die eigentlich gültig sind, so dass schliesslich neue erstellt werden müssen.

Der ebenfalls am EDI-Podium anwesende Leiter des Medizinkontrollings vom Inselspitals, Henrik Pfahler, machte im Bereich der DRG-Rechnungen ähnliche Erfahrungen. Auch dem Inselspital werden rund 5 Prozent seiner Rechnungen verweigert, obschon nur in rund 2 Prozent der Fälle eine Anpassung angezeigt ist. Henrik Pfahler kritisiert ausserdem Untersuchung des wirtschaftlichen Charakters der Rechungen. Diese ist seiner Ansicht nach mit dem System der Fallpauschalen wenig kompatibel und könne gerade im Bereich der Verweildauer im Spital negative Effekte haben.

Bessere Zusammenarbeit zwischen Versicherern und Spitäler

Der Leiter des Medizinkontrollings vom Inselspital sieht verschiedene Wege, um die Zusammenarbeit zwischen Versicherern und Spitäler zu verbessern. Das Verantwortungsbewusstsein der involvierten Akteure könne einerseits damit gefördert werden, dass „Mogel“-Spitäler, die einen zu grossen Anteil abgelaufener Rechungen ausstellen, bestraft werden. Andererseits sollten Spitäler, die ungerechtfertigte Anfragen von den Versicherungen erhalten, entschädigt werden. Henrik Pfahler schlägt ausserdem vor, dass die Validierungsalgorithmen, die die Versicherer zur Prüfung der Rechnungen verwenden, auch den Spitälern für eine Vorabkontrolle der Rechungen zur Verfügung gestellt werden. Damit könne die Qualität der Rechnungen verbessert werden und eine symmetrische Beziehung zwischen den Partnern etabliert. Laurent Perrault vom CHUV teilt die Ansicht, dass die Partner enger zusammenarbeiten müssen. Er ist überzeugt, dass eine präzisere Verarbeitung der Rechnungen die Kosten der Spitäler, der Versicherungen und der Gesundheit im Allgemeinen senken würde.